１．申立作成日

「苦情申立書」を記入した日付を記入して下さい。

２．申立人

介護保険を利用する本人を原則としていますが、代理人も可能。
「住所」「電話番号」は、内容確認や結果通知等で必要となりますので、必ず記入して下さい。
「被保険者又は受給者の関係」は、利用者本人から見た申立人との関係を、該当項目に○で囲んで下さい。

３．適切でないサービスを受けた人（被保険者または受給者）

被保険者又は受給者の「氏名」、「住所」、「被保険者番号」を記入する。要介護状態区分欄は該当区分を○で囲んで下さい。

４．代筆者（この申立書を書いた人）

申立人に替わってこの申立書を書いた人「氏名」、「住所」、「電話番号」を記入して下さい。

５．記入事項

「苦情に係る事実のあった年月日」、「事業者名」、「事業者の電話番号」を記入して下さい

６．申立趣旨

苦情の内容を具体的に記入して下さい

• 苦情処理申立書（見本及び原本）
• 記入要領
• 個人情報の利用に関する同意書

7．苦情申立書類

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