医療費助成オンライン報告新規・終了申請入力フォーム

 

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医療費助成オンライン報告【新規・終了】申請フォーム🖋

申請日

 

           

申請区分

 

※ 医療機関コードに変更があった際に選択

 

医療機関(薬局)名称

 

区分

 

医療機関等番号

(医科:471~)

(歯科:473~)

(調剤:474~)

(旧)医療機関等番号

 

代表者名

 

郵便番号 -

 

住所

 

電話番号 - -

 

メールアドレス

 

申請者氏名

 

終了年月

終了理由

 
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