再審査申出書の提出について

審査に対する不服がある場合は、再審査申出書により、再審査を求めることができます。
再審査申出書の該当する部分を記載し、郵送またはレセプト受付時に提出ください。(随時受け付けております)

申出期限

審査結果が届いてから6ヶ月以内でご協力いただいております。

ご注意ください

  • 再審査申出理由(詳記)までが医療機関記載箇所となっております。
  • 再審査申出書の提出は、再審査申出書1枚につき診療報酬明細書1枚が対象となります。
  • 受付から終了まで早くても3ヶ月は掛かります。記載不備等があれば更に時間を要しますので、不備のないようお願いします。
  • 医療機関より再出力されたレセプト(控)は不要です。再審査はレセプトを保険者より取寄せて行います。

所定書式

下記のリンクより再審査申出書をダウンロードいただけます。

再審査申出書(pdf版) のダウンロード
再審査申出書(excel版) のダウンロード