所定書式のダウンロード

医療機関様向け

1 新規指定医療機関マスタ台帳 PDF Excel
  【記述例】新規指定医療機関マスタ台帳 PDF  
2 診療報酬の調整に関する同意書 PDF Excel
  【記述例】診療報酬の調整に関する同意書 PDF  
3 診療報酬振込口座変更届け PDF Word
  【記述例 】診療報酬振込口座変更届け PDF  
4 出産育児一時金等請求取下げ依頼書 PDF Word
5 疑義解釈照会 PDF Excel
6 特別療養費診療報酬明細書送付状 PDF Excel
7 県外分国保診療報酬明細書綴り PDF Excel
8 県外分後期高齢者診療報酬明細書綴り PDF Excel
9 再審査申出書 PDF Excel
10 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書 PDF Word
11 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出 PDF Word
12 光ディスク等送付書 PDF Word
13 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 PDF Word
14 電子請求免除届 様式第1号(手書き免除届) PDF Excel
15 電子請求免除届 様式第2号(65歳以上免除届) PDF Excel
16 電子請求猶予届 様式第3号(購入・リース猶予届) PDF Excel
17 電子請求猶予届 様式第4号(個別事情猶予届) PDF Excel
18 電子請求免除届 様式第5号(書面請求(新規)免除届) PDF Excel
19 医療機関(薬局・ステーション)廃止に伴う連絡先届 PDF Word

保険者向け

1 出産育児一時金等過誤申出書 PDF Word
2 出産育児一時金等過誤依頼書 PDF Excel

訪問看護療養費請求関連

1   綴り方について PDF  
2 国保 訪問看護療養費総括票(国保) PDF Excel
3 訪問看護療養費請求書(国保) PDF Excel
  【記載例】請求書及び明細書(国保) PDF  
4 後期 訪問看護療養費総括票(後期高齢者医療) PDF Excel
5 訪問看護療養費請求書(後期高齢者医療) PDF Excel
  【記載例】請求書及び明細書(後期高齢者医療) PDF  
6   特定医療費(指定難病)について【記載例】 PDF  

介護関連

  1. 本会提出の各種届けの掲載ファイルのダウンロード一覧
  2. 介護保険の手引き【個別ダウンロード一覧
  3. 介護保険の手引き【一括ダウンロード
  4. 介護給付費請求書等のダウンロード(平成24年4月サービス分以降)
  5. 介護給付費請求書等のダウンロード(平成27年4月サービス分以降)
  6. 介護給付費請求書等のダウンロード(平成30年4月サービス分以降)

1.本会提出の各種届けの掲載ファイル/ダウンロード一覧

1 (主治医意見書)決定通知再発行願い PDF Word
2 (主治医意見書作成料) 集計票 PDF Excel
3 (主治医意見書作成料) 請求 PDF Excel
4 (主治医意見書作成料) 集計票請求書_記載例 PDF Excel
5 (主治医意見書作成料) 振込口座届(新規) PDF Excel
6 (主治医意見書作成料) 振込口座 変更届 PDF Word
7 (主治医意見書作成料) 請求書提出先一覧 PDF Excel
8 各種再発行願 PDF Word
9 振込口座・請求者変更届 PDF Word
10 明細書取下げ依頼 PDF Excel
11 請求書再受付願 PDF Word
12 事業所向け帳票出力変更届 PDF Word
13 電子情報処理組織又は光ディスク若しくはフレキシブルディスクによる請求に関する届 PDF Excel
14 免除届出書(第二条) PDF Excel
15 免除届出書(第三条) PDF Excel
16 免除届出書(第四条) PDF Excel

2.介護サービスに関する相談・苦情受付状況報告書/ダウンロード一覧

1 様式1「介護サービスに関する相談・苦情受付状況報告書の送付について」 PDF Excel
2 様式2「介護サービスに関する相談・苦情受付状況報告書」 PDF Excel
3 様式3「介護サービス苦情申立・相談事例報告書」 PDF Excel
4 介護サービスに関する相談・苦情受付状況報告書の記載方法 PDF  

3.介護給付費請求の手引き【個別】/ダウンロード一覧

1 00_表紙 PDF
2 1_目次 PDF
3 2_連合会処理日程 PDF
4 3_連合会審査フロー PDF
5 4_審査決定増減表 PDF
6 5_審査増減単位数通知書 PDF
7 6_返戻保留一覧表 PDF
8 7_エラーコード一覧 PDF
9 8_エラーコード解説 PDF
10 9_摘要欄記載事項 PDF
11 10_介護給付費等支払決定額通知書 PDF
12 11_支払決定額内訳書 PDF
13 12_過誤決定通知書 PDF
14 13_再審査決定通知書 PDF
15 14_介護処遇改善加算のお知らせ PDF
16 15_伝送請求事前チェック機能の活用方法 PDF
17 16_サービス種類表 PDF

4.介護給付費請求の手引き【一括】/ダウンロード

1 介護給付費請求のてびき(一括ファイル) PDF

総合支援関連

1.本会提出の各種届けの掲載ファイル/ダウンロード一覧

1 仮パスワード再発行願い PDF Word
2 振込口座・請求者変更届 PDF Word
3 請求書再受付願い PDF Word
4 支払決定額通知書再発行願い PDF Word