所定書式のダウンロード|沖縄県国保連合会



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所定書式のダウンロード

医療機関様向け

1 新規指定医療機関マスタ台帳
     【記述例 】新規指定医療機関マスタ台帳  
2 診療報酬の調整に関する同意書
     【記述例 】診療報酬の調整に関する同意書  
3 診療報酬振込口座変更届け
     【記述例 】診療報酬振込口座変更届け  
4 出産育児一時金等請求取下げ依頼書
5 疑義解釈照会
6 特別療養費診療報酬明細書送付状 pdf Excel
7 県外分国保診療報酬明細書綴り pdf Excel
8 県外分後期高齢者診療報酬明細書綴り pdf word
9 再審査申出書 pdf word
10 光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書 pdf word
11 光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出 pdf word
12 光ディスク等送付書 pdf word
13 電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出 pdf word
14 電子請求免除届 様式第1号(手書き免除届) pdf word
15 電子請求免除届 様式第2号(65歳以上免除届) pdf word
16 電子請求猶予届 様式第3号(購入・リース猶予届) pdf word
17 電子請求猶予届 様式第4号(個別事情猶予届) pdf word
18 電子請求免除届 様式第5号(書面請求(新規)免除届) pdf word
19 医療機関(薬局・ステーション)廃止に伴う連絡先届 pdf word
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保険者向け

出産育児一時金等過誤申出書
出産育児一時金等過誤依頼書
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訪問看護療養費請求関連

 1.綴り方について pdf  
国  
 2.訪問看護療養費総括票(国保) pdf word
 3.訪問看護療養費請求書(国保) pdf word
 【記載例】請求書及び明細書(国保) pdf  
後  
 4.訪問看護療養費総括票(後期高齢者医療) pdf word
 5.訪問看護療養費請求書(後期高齢者医療) pdf word
 【記載例】請求書及び明細書(後期高齢者医療) pdf  
 6.特定医療費(指定難病)について【記載例】 pdf  


介護関連

1.本会提出の各種届けの掲載ファイルのダウンロード一覧⇒
2.介護保険の手引き個別ダウンロード一覧⇒
3.介護保険の手引き一括ダウンロード⇒
4.介護給付費請求書等のダウンロード(平成24年4月サービス分以降)⇒
5.介護給付費請求書等のダウンロード(平成27年4月サービス分以降)⇒
6.介護給付費請求書等のダウンロード(平成30年4月サービス分以降)⇒

1.本会提出の各種届けの掲載ファイルのダウンロード一覧
①(主治医意見書)決定通知再発行願い
②(主治医意見書作成料) 集計票 pdf Excel
③(主治医意見書作成料) 請求書 pdf Excel
④(主治医意見書作成料) 集計票請求書_記載例 pdf word
⑤(主治医意見書作成料) 振込口座届(新規) pdf word
⑥(主治医意見書作成料) 振込口座 変更届 pdf word
⑦(主治医意見書作成料) 請求書提出先一覧 pdf word
⑧各種再発行願 pdf word
⑨振込口座・請求者変更届 pdf word
⑩明細書取下げ依頼 pdf EXCEL
⑪請求書再受付願 pdf word
⑫事業所向け帳票出力変更届 pdf word
⑬電子情報処理組織又は光ディスク若しくはフレキシブルディスクによる請求
     に関する届
pdf EXCEL
⑭免除届出書(第二条) pdf EXCEL
⑮免除届出書(第三条) pdf EXCEL
⑯免除届出書(第四条) pdf EXCEL
2.介護サービスに関する相談・苦情受付状況報告書 ダウンロード一覧
①様式1「介護サービスに関する相談・苦情受付状況報告書の送付について」 Excel
②様式2「介護サービスに関する相談・苦情受付状況報告書」 pdf Excel
③様式3「介護サービス苦情申立・相談事例報告書」 pdf Excel
④介護サービスに関する相談・苦情受付状況報告書の記載方法 pdf
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3.介護給付費請求の手引き個別ダウンロード一覧
①00_表紙 pdf
②1_目次 pdf
③2_連合会処理日程 pdf
④3_連合会審査フロー pdf
⑤4_審査決定増減表 pdf
⑥5_審査増減単位数通知書 pdf
⑦6_返戻保留一覧表 pdf
⑧7_エラーコード一覧 pdf
⑨8_エラーコード解説 pdf
⑩9_摘要欄記載事項 pdf
⑪10_介護給付費等支払決定額通知書 pdf
⑫11_支払決定額内訳書 pdf
⑬12_過誤決定通知書 pdf
⑭13_再審査決定通知書 pdf
⑮14_介護処遇改善加算のお知らせ pdf
⑯15_伝送請求事前チェック機能の活用方法 pdf
⑰16_サービス種類表 pdf
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4.介護給付費請求の手引き一括ダウンロード
①介護給付費請求のてびき(一括ファイル) pdf
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障害者総合支援関連

1.本会提出の各種届けの掲載ファイルのダウンロード一覧
①仮パスワード再発行願い pdf word
②振込口座・請求者変更届 pdf word
③請求書再受付願い pdf word
④支払決定額通知書再発行願い pdf word
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