苦情処理業務の流れ|沖縄県国保連合会


適正化対策事業

国保連合会で苦情を受け付ける内容

国保連合会で苦情を受け付ける際に、原則として次のような振り分けの基準が想定されます。ただし実際には、相談レベルの話から苦情申し立てに至るケースが多いものと想定されるため、国保連合会とは関係のない案件であると思われても申立人の話を十分聞き、対応すべき機関への橋渡しを行うことが重要になります。

(1)介護保険法上の指定サービスであること

国保連合会の苦情処理の対象となるのは、指定居宅サービス、指定居宅介護支援、指定介護予防サービス、指定介護予防支援、指定地域密着型サービス及び指定施設サービス等の指定事業者が行う指定サービスであって、基準該当サービスや市町村特別給付(横出しサービス等)は原則として対象となりません。

(2)市町村域を越える案件である場合

申立人居住の市町村と事業者所在市町村が別の場合には、保険者市町村にとっては、調査ないし指導が行き届かないことも想定されますので、このような場合には、国保連合会で苦情を取り扱うことになります。

(3)苦情を市町村で取り扱うことが困難な場合

権利関係が複雑で高度な法解釈が必要な場合又は、事業者が悪質で調査や指導が困難な場合は、国保連合会で取り扱います。

(4)申立人が国保連合会での処理を特に希望する場合

申立人が国保連合会での処理を特に希望する場合は、国保連合会で苦情を取り扱います。

(5)国保連合会の苦情処理の対象除外事案

1.既に訴訟を起こしている事案
2.訴訟が予定されている事案
3.損害賠償などの責任の確定を求める事案
4.契約の法的有効性に関する事案
5.医療に関する事案や医師の判断に関する事案

<苦情処理窓口で受付後の振り分け>

国保連合会での苦情処理手順について

国保連合会での苦情処理手順は下記のようになります。

(1)申し立てからスタートします。(原則書面にて本人が申し立て)
(2)申立書を受け付けた後、事務局で整理します。
(3)介護サービス苦情処理委員が調査の必要性や内容について審査を行います。
(4)事務局で事業者等への調査を行います。
(5)調査の結果を受けて介護サービス苦情処理委員又は、介護サービス苦情処理委員会が
改善すべき事項を検討します。
(6)国保連合会では(5)の事項をもとに事業者の指導・助言を行います。
(7)その結果を申立人へ通知し、市町村へ連絡します。
(8)特に改善の確認を要する事例については、事業者に対し改善報告を求めます。

<国保連合会が行う苦情処理の主な流れ>


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